“我是今年年初加入的糖尿病签约管理，之前我的血糖是15点多（mmol/L），健康管理师在给我评估后，申请了医院专家会诊，给我调整了药品，制定了运动饮食计划，还指导着我在家里上传自测血糖数据。现在我的血糖降到了8（mmol/L） 左右，每月用药的费用从500多元降低到现在的380元左右”。
（配图：禹先生接受健康管理师健康检测）
家住泰安市泰山区的禹先生向记者介绍，他今年58岁，已患糖尿病26年之久，在泰安市中心医院进行糖尿病签约管理半年后，血糖、血压、血脂等各项健康指标均得到了明显改善，药品方面的开支也下降了。
开设慢病管理专区 全面提升慢病服务水平
去年年底，泰安市中心医院在泰安市率先开设慢病管理专区，并以糖尿病为首个病种开展患者签约管理工作。通过制定慢病标准化管理路径，建立分层分标慢病管理标准，部署数字慢病管理平台，配备由专科医师、全科医师、健康管理师组成的“三师共管”团队，开展院外居家健康管理等方式，为患者建立了“防、诊、治、管、健”全生命周期健康管理服务体系。
目前参加糖尿病签约管理的患者，不仅可以在慢病管理专区享受挂号复诊、续方开药、医保结算、现场取药等一站式服务，还可以享受签约、建档、并发症筛查、健康监测、健康指导、健康宣教等健康管理服务。
泰安市中心医院糖尿病代谢病科主任李兆亮作为“三师共管”团队的专科医师，主要负责患者的诊断与治疗方案。他告诉记者，过去在缺乏团队协作和数字化手段的情况下，仅靠专科医师服务患者的时间、空间都极其受限。自从开展糖尿病管理以来，通过“三师共管”团队的分工协作以及使用数字慢病管理平台，对患者的诊断治疗更加精准，用药方案更加规范，管理的效率和效果均得到了大幅提升。
数字化赋能慢病管理 患者管理更加精准高效
据了解，泰安市中心医院部署的数字慢病管理平台，链接了多个院内信息化系统，打通了诊前、诊中、诊后各环节的数据信息，实现了信息共享、互联互通和业务协同，并利用循证AI和大模型技术，有效提高了“三师共管”团队的数字化、智能化、标准化管理水平。
据泰安市中心医院慢病管理中心全科医师、健康管理师樊雪介绍，借助数字慢病管理平台对患者进行分层分标，可以精准解决不同分标患者的不同健康问题。“例如，红标患者需要及时复诊和调整用药；黄标患者主要是进行个性化饮食、运动方案等生活方式干预；绿标是达标患者，只需继续保持良好的生活习惯、规律用药和年度体检即可”。
同时，患者还能够借助小程序、社群、企业微信等工具进行居家自我管理，通过持续上传自己的血糖、血压、糖化、用药、饮食、运动等健康数据和信息，随时随地掌握自己的身体健康状况，并及时接受专业的指导和干预。
（配图：患者居家上传健康数据）
截至目前，泰安市中心医院慢病管理专区已经签约糖尿病患者9500余人，建立分层分标管理的患者占比95%。红标患者占比从18%下降至10%，降低了8个百分点；发现并干预高风险患者130余人，复诊好转率60%以上，有效降低了糖尿病患者因病情延误而造成靶器官损害的风险。
创新慢病互联网医联体 推动三医联动改革
据悉，山东省泰安市创新打造慢病互联网医联体，依托第三方互联网医院，与 15 家二级及以上医院通过签署医联体协议的形式，合作共建线下慢病服务中心与线上复诊购药专区，共同为慢病患者提供线上+线下、院内+院外相结合的一体化、全流程服务。该模式以门诊慢特病服务管理作为切入点，以医保支付方式改革为驱动力，以新一代信息技术应用为支撑，有效促进了医保、医疗、医药协同发展和治理。
（配图：慢病互联网医联体线下慢病服务中心）
“为推进‘以治病为中心’向‘以人民健康为中心’转变，泰安市医保部门积极发挥医保支付的杠杆作用，探索实行医保基金总额管理、结余留用机制，通过创新‘互联网+三医联动’慢病管理新模式，有效降低了医保基金支出增速，减轻了慢病患者经济负担”，据山东省泰安市医疗保险事业中心党总支书记、主任王强介绍，今年1-6月，泰安市15家慢病服务中心的慢病患者人均医保费用与去年7-12月相比下降17%。
目前，该模式已被中央改革办批准为改革试点，并在济南、潍坊等地市得到复制推广。
近日，国家卫生健康委等14个部门联合印发《健康中国行动—糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》，要求持续推进糖尿病及其并发症的科普宣教、早期筛查和干预、诊疗能力、健康管理等工作。泰安市中心医院在进一步完善糖尿病管理全流程闭环服务的基础上，将逐步延伸至以门诊慢特病为重点的全病种、全过程、全周期的慢病管理服务，不断提高人民群众的健康水平。
